答案是:不能!!为什么?最近在直播的过程中,很多患友问我突出的髓核还能回纳回去吗?为什么我的腰椎间盘突出经过一些医生的按摩后被按回去了,我的症状也好了呢?这样的问题很多,每当我回答他们突出的髓核无法回纳的时候,他们总是带着失望并困惑的表情。因此今天我来详细回答一下。已经突出的髓核是不能被回纳的,是不可能通过按摩按回去的。但是也不要失望,我们治疗的是突出的髓核吗?并不是!我们治疗的是被髓核压迫的的神经根,只要神经根不受压迫了,突出的髓核有什么要紧的呢?先科普一下什么是椎间盘?人体脊柱由26块椎骨组成,每块椎骨之间由椎间盘连接,椎间盘的外层呈洋葱皮样分布的致密坚硬的纤维环,上下是软骨板,中央是柔软的髓核。髓核是含水量丰富的胶原结构,它被纤维环及软骨板密封起来,起到支撑重力,缓冲震荡的作用。随着年龄变大,反复的微创伤,导致纤维环发生破裂,髓核在高压力的情况下被挤出纤维环,这就是是髓核移位,也就是我们说的椎间盘突出。也就是说正常的髓核内部是个高压力区域,只要纤维环破损,部分髓核就可能在高压力的驱动下被挤出纤维环,而纤维环外面是低压力的区域。图1:椎间盘示意图:①纤维环;②正常的髓核;③突出的髓核。这个时候就可以回答大家为什么突出的髓核回纳不回去了。因为髓核内部是高压力区域,纤维环外部是低压力区域,要想将突出的髓核由低压力的区域经由狭窄的纤维环破口回纳到纤维环内部,必须要有直接的力量推着突出的髓核,硬推进去才有可能。突出的髓核在哪里?髓核在椎管内,椎管外面有椎骨,椎骨外面是肌肉,肌肉外面是脂肪和皮肤。在皮肤表面的按摩力量要想把突出的髓核推回去是完全不可能的,就像地下30米有个水管内有异物,你在地表面干任何事情都影响不了这个水管内的异物。就算真的有直接的力量可以作用于这个突出的髓核,比如通过微创手术的办法直接碰触到突出的髓核,是否可以将其推回去呢?这个是可以的,但是,前面我提到了髓核内部是高压力区域,这突出的髓核就算被回纳回去也会迅速的再被挤压出来。腰椎间盘突出症同时要具备2个条件:①有椎间盘髓核突出;2是突出的髓核压迫到神经根,引起相应的神经症状,同时满足了这两个条件才能诊断为腰椎间盘突出。只具备条件一是什么状况?地球上的脊椎动物中,只有人是直立行走的,其他的脊椎动物要么在水里游,要么在地上爬。也就是说,上帝设计的这条脊椎最初并不具备长期支撑上半身的功能。自从人开始直立行走后椎间盘突出就是人类的一个顽疾,30岁以后脊柱就开始退变,每个人都有不同程度的椎间盘退变,椎间盘膨出或突出。即是说每个人都有不同程度的腰椎间盘突出。只具备条件二是什么状况?神经从腰椎发出后,一直分布到肢体的各个部位,神经在分布的任何部位受到压迫,炎症因子刺激或者是神经本身的病变,都有可能出现沿着神经分布的放射痛表现。那么,只有椎间盘突出且压迫到了神经,出现神经症状了,才称为腰椎间盘突出症。核心是神经受到了压迫,只要解除了神经受压的状态,那么症状自然就缓解,事实上,80%以的腰椎间盘突出症是可以痊愈的,这个是怎么实现的呢?神经是脆弱敏感组织,受到突出的髓核压迫和刺激后,会产生炎症反应,神经会水肿,水肿的神经进一步消耗了椎管内的空间,受压的程度更严重,因此椎间盘刚突出的时候神经疼痛是非常剧烈的。但是经过1-3个月的时间后:①炎症因子消散:②神经根水肿消退;③突出的髓核脱水,被吸收掉一部分,体积变小。这几个因素加在一起,神经的受压情况大为缓解,症状自然消失大部分。再继续经过半年-1年左右的时间,突出的髓核体积进一步变小并自我钙化稳定,这个时候腰椎间盘突出就算是好了。在这个自我痊愈的过程中,时间是最重要的因素!很多患者以为他们的痊愈是因为拉单杠,做按摩,做理疗,做牵引,吃药等措施好的,其实不是,是时间在起作用。上面的各种保守治疗措施只是帮助缓解部分疼痛,解除腰肌痉挛性疼痛而已,让自己能不那么疼痛的度过这个时期。还有20%的患者不能自行恢复,主要是因为突出的髓核巨大,神经根时刻受到刺激无法消肿,或者是神经受压已经出现了明确的神经损害表现,需要尽快的接受手术治疗,解除神经压迫,挽救神经功能,避免造成永久性的神经坏死。我这样说,您明白了吗?
“工作劳累一天,腰都直不起来,去按摩放松放松!”“刚忙完一个项目,盯着电脑2个月,颈肩部不适,去做个按摩吧!”“开车太久了,腰酸背痛,去按一下舒服!”“最近腰椎间盘突出又犯了,听说某中医手法很出名,去找他按一按!”“最近老是头痛头晕,该不会是颈椎有问题吧,去xx堂找个师傅按一下!” 以上的情景在生活中经常出现,颈腰部不舒服,颈肩腰腿疼痛,大家都喜欢去做个按摩,按摩后感觉身体会舒服好多。确实,按摩会放松全身的肌肉,促进炎症因素消散,缓解肌肉疲劳,改善身体状况。有些中医大手法还能治疗腰椎间盘突出,花钱少,效果好,大家都喜欢。但是今天梁医生要给大家提个醒:按摩也要慎重,在一些特殊的情况下,按摩可能会导致瘫痪。2021年五一节前后短短2周时间内,梁医生就已经治疗了3例按摩导致瘫痪的病例: 病例一:39岁男性,有腰椎间盘突出病史,本次发作疼痛1周,到广州市某著名骨伤科医院进行按摩及大手法治疗,在按摩的过程中,突然双下肢及会阴部麻木,随后发现小便费力。立刻来找梁医生,急诊查了腰椎核磁共振后,发现腰4/5椎间盘巨大突出,即刻给该患者行腰椎减压术,摘除突出的髓核。目前患者还在康复过程中。 病例二:32岁男性,因颈部不舒服到按摩店进行肩颈按摩,过程中突发颈部剧痛,四肢麻木。送来我院急查颈椎核磁共振显示:颈6/7椎间盘巨大髓核突出,占据了60%的椎管空间,脊髓明显受压。该患者在我院接受微创颈椎手术取出髓核后,症状得到恢复。病例三:75岁的老年男性,长期腰痛病史,一直不愿意到正规医院治疗,根据既往的检查结果显示,他有腰4/5椎体滑脱合并腰椎管狭窄,腰5/骶1椎弓峡部裂。以上情况导致他反复腰痛,但他不愿意采用效果最好的手术治疗,一直在乡下进行按摩等治疗。本次也是因为按摩,直接导致双下肢无力,踝背伸及踇背伸肌力直接下降到0级,在家自己观察了几天才到当地医院检查,核磁共振发现是腰3/4巨大的髓核突出,梁医生到当地医院给这个患者进行了3个节段的腰椎减压融合手术,但是这个患者出现瘫痪后拖了1周才来医院治疗,腰椎神经受压的时间太久,估计下肢肌力恢复的情况不理想。以上3个病例,病例一和病例三是有腰椎病史,而病例二则是个年轻人,既往没有颈椎病史,都因按摩导致巨大腰椎间盘突出,进而压迫脊髓神经出现瘫痪,施行按摩的有非医疗机构,也有正规的医疗机构。因此,梁医生郑重的告诉大家有颈椎病,腰椎间盘突出,选择按摩一定要慎重。那么是不是说按摩不好呢?并不是,按摩在很多情况下能解决颈腰不适的问题,要注意的是什么时候适合按摩,什么时候不适合按摩。要搞清楚这个问题,我们首先得知道按摩是如何起作用的:以腰椎为例,腰椎由5节椎体组成,每节椎体由前面的椎间盘及后方的2个小关节连接,椎体后方的椎管内有脊髓神经通过,正常情况下椎体起着保护脊髓和神经的作用。椎体连在一起支撑着我们的上半身并具有较大范围的活动功能,腰椎周围有着大量的肌肉附着,这些肌肉起着稳定椎体,为腰椎活动提供动力的作用。随着年龄变大,工作劳累,姿势不当等因素,可能会出现腰肌劳损,肌腱端的炎症,小关节紊乱,关节增生,椎间盘突出压迫神经等情况,这些情况都会导致腰椎不稳定,腰痛等表现。当我们出现腰痛的时候,身体的自发反应是让腰部的肌肉收缩紧张,这样能稳定腰椎,减少疼痛。如果导致腰痛的病因不解除,腰部肌肉就会持续紧张,导致腰肌疲劳,腰肌痉挛,腰肌血液循环不畅,炎症因子堆积,进而导致了肌肉源性的疼痛。而腰肌疲劳后,其对腰椎的保护作用下降,腰部的疼痛将进一步加剧。这就形成了一个恶性循环。因此,梁医生一直提倡大家要多进行腰背肌的锻炼,无论你是否有腰痛。经常进行腰背肌锻炼,腰肌的活力较好,不容易疲劳,并且腰背肌的锻炼过程中会促进腰部的炎症因子消散,有利于腰痛的缓解。按摩为什么能够缓解腰痛,原因也是如此。合适的按摩能松解痉挛的肌肉,促进腰肌的血液循环,带走局部的炎症因子,缓解了肌源性疼痛,恢复了腰肌的保护能力,也打断了上述的恶性循环过程。很多腰椎间盘突出的患者,按摩能有效缓解疼痛的机理也是因为缓解了肌肉的疲劳,恢复了肌肉的活力,促进了炎症因子的消散。而不是通过按摩将突出的髓核按压回去(已经突出的髓核是不可能通过按摩按压回去的)。由上可知,合适的按摩应该是对肌腹的轻柔按压,以缓解疲劳,促进血液循环为主,手法应轻柔。然而,现实中大量的按摩从业人员并不懂得这个原理,不是去按摩肌腹,而是对骨性突起的地方使劲按压,以为是越用力越好,按的越痛越好,这个观念是不对的!按摩又是如何导致瘫痪的呢?上面提到,按摩的手法应到轻柔,尤其是对有腰椎间盘突出的患者,切不可过于用力及使用手法过于粗暴。有人可能会问,中医很多大手法治好过很多腰椎间盘突出,这个如何解释?这个就要从腰椎间盘突出的机理来解释了,椎间盘外围的纤维环破裂后,里面的髓核从破裂口突出移位,压迫到神经根导致疼痛,这个就叫做腰椎间盘突出症。我们的椎管是有一定的空间的,当髓核正好卡着神经则会导致剧痛,这个时候通过一些经验性的手法,有一定的几率将卡着神经根的髓核给挪一个位置,由于椎管是有一定缓冲空间的,髓核挪位置后可能就不卡在神经上了,疼痛自然就缓解了,这就是大手法治疗腰椎间盘突出的原理。通过手法导致髓核移位以缓解神经卡压的表现,这个想起来很美好,实际执行的时候就没那么美好了。因为有3种可能:①突出的髓核从狭窄的空间移位到宽阔的空间,这就是症状缓解:②突出的髓核无法移动,这就是手法治疗无效;③突出的髓核由宽阔的空间挪移到狭窄的空间,这就是症状加重,甚至瘫痪。更可怕的事情是,对腰部进行大手法按摩,可能导致更多的髓核通过破裂的纤维环突出,导致严重的症状,上面3例患者都是这种情况。所以,大手法按摩有可能会缓解腰椎间盘突出的症状,也有可能没有效果,也可能导致症状加重甚至急性瘫痪。有一种现象叫做幸存者偏差:采用大手法按摩好的患者会介绍其他患者去做手法按摩,采用手法按摩没好或者加重的患者不会去阻止别的患者取按摩,这就导致了我们听到的声音都是通过按摩治疗好的声音,更多的通过按摩治疗无效的患者你却不知道。什么情况下可以按摩,什么情况下不可以按摩? 年轻,以腰背部疼痛不适,没有下肢放射痛,以缓解疲劳为目的的轻柔的按摩是非常好的。老年患者,有明确的腰椎间盘突出症,疼痛放射至小腿,或者已经进展到行走困难者,慎重接受按摩治疗,尤其老年患者近期有消瘦,或者夜间疼痛的表现,这可能是肿瘤性疼痛,更加要慎重。建议到正规医院检查,明确诊断后再考虑如何治疗,切不可盲目的自行按摩。 颈椎的情况更复杂,颈椎管内保护的是脊髓,颈脊髓是大脑控制身体的总的信号通道,一旦出现问题,导致全身性瘫痪是个灾难性的后果。如果是年轻人,因工作疲劳导致颈颈肩部肌肉紧张,可以去接受轻柔的手法按摩。但是对于中老年人,有上肢放射痛,四肢不灵活等表现,或者已经明确诊断有颈椎病的患者,切不可采用按摩治疗。
腰椎间盘突出症在临床上很常见,然而与之相关的问题,比如治疗措施的选择,手术时机、手术适应证、手术方式等,有着较大争议,今天就让我们来谈一谈哪些腰间盘突出症的患者需要手术治疗。 腰椎间盘突出症是指椎间盘错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。仅仅腰痛和腰椎间盘突出不是腰椎间盘突出症。大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩 / 退变。很多研究显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善。 那么,我的问题来了:1. 椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗? 错 椎间盘突出,是指椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变,或影像学表现。这并不一种疾病。另外有长期随访研究发现,这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。 腰椎间盘突出症,则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综症。 McCulloch 教授提出的诊断标准一直沿用至今: ①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区; ②皮区感觉异常; ③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的 50%,或健侧直腿抬高试验阳性; ④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等 4 项中的 2 项; ⑤与临床表现相符的影像学特征。 根据上述诊断标准,以及腰椎间盘突出症的病理特征,腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变(影像学表现),还必须有相应神经结构损害的临床表现,疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此,即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出,并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛,如没有神经根性分布的规律,诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。2. 腰间盘突出症检查首选 CT 吗? 错 MRI 在诊断的精确度和假阳性率都要优于 CT 检查,且具有无创性、多维度、无辐射的特点。因此,对诊断腰椎间盘突出症,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,首选 MRI 作为影像学检测的首选方法,而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作为备选方案。3. 腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗? 错 与继续保持日常活动相比,建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益(疼痛、功能康复)更少;而腰椎间盘突出症的患者,卧床休息与保持活动相比,几乎没有差异。与上述观点一致的文献很多,并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见,卧床并不是必须的,如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度,大可不必人为限制其活动,严格要求卧床休息。4. 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出有必要吗? 对 与药物治疗相比,经椎间孔 ESI 具有较好的效用比,而且在短期疼痛控制上有明显效果,可改善大部分腰椎间盘突出症患者的临床功能预后。而且对于不同类型的腰椎间盘突出症,ESI 的治疗预后并不存在明显的统计学差异。5. 对于有症状的腰间盘突出患者,首选保守治疗吗? 对 腰间盘突出症在一定程度上有自限性的特点,对于症状轻微的患者,手术或保守治疗可以获得较好的功能改善,保守治疗可避免患者手术风险。对于神经根性疼痛,并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍,经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合,症状持续时间超过 6 周者,手术比非手术疗效更好。需要注意的是,对于精神抑郁症的患者,手术治疗后功能预后效果较差较差。6. 腰椎间盘突出症手术治疗越早越好吗? 错 腰椎间盘突出症症状持续的时间越长,最终的治疗结果就越差,无论手术治疗还是非手术治疗都是如此,但与治疗前的病程长短无关。对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者,推荐在 6 个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6 月 -1 年)患者术后康复更快,长期神经功能预后更好。因此,患者还是骨科医生都应该认识到,腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入,无论手术还是非手术都是如此。7. 椎间孔镜的疗效一定比传统手术要好吗? 错 对严格选择适应证的患者,椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。 除椎间孔镜之外,经皮椎间盘切除术与传统的开放式椎间盘切除术的疗效也并无明显差异。另外,内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后并没有相关临床证据支持。8. 对特定的腰椎间盘突出神经根病患者必须行脊柱融合术吗? 错 与行椎间盘髓核切除术后 70% 患者可在 1 年内重返工作相比,仅有 45% 患者在行融合术后可在 1 年内重返工作。虽然融合手术在 6-7 年后的效果在一定程度上优于髓核切除术,但两者的差异并不明显,加之融合手术难度大,并发症多。对于年老患者,可考虑行融合手术。9. 髓核突出 - 纤维环破口较小的患者手术疗效要好吗? 对 有证据等级为Ⅰ级的研究证实,术中所见与最终的治疗结果最为密切。髓核突出 - 纤维环破口较小的患者疗效最好,复发率最低(1%),再手术率也最低(1%)。髓核突出 - 纤维环完整的患者疗效次之,复发率和再手术率分别为 10% 和 5% 。髓核突出 - 纤维环破口很大的患者疗效较差,复发率 27% ,再手术率 21% ;而髓核没有破裂 - 纤维环完整的患者疗效最差。10. 腰椎减压术后应用糖皮质激素和 / 或芬太尼能改善患者术后疼痛吗? 错 对于服用糖皮质激素和 / 芬太尼的患者,在术后短期可明显改善腰背痛痛,然而术后 1 年,患者腿痛改善程度与未服者在统计学上并没有明显差异。因此,不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或 / 和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。参考资料:紫川秀第二:《北美脊柱外科学会:腰椎间盘突出症诊疗指南》hotstone:《腰椎间盘突出症,哪些患者需要手术?》hotstone:《腰椎间盘突出症相关症状持续时间越长保守或手术治疗最终的结果均越差》Hagen KB:《The updated cochrane review of bed rest for low back pain and sciatica.》
是的,我自己就是腰椎间盘突出患者,而且还是很年轻的时候就患病。毕业刚工作不到半年,一次医院组织的篮球比赛中急性发作,经传统开刀手术切除突出的部分椎间盘(当时还没有微创术式,暴露年龄了)。且术后十余年间还经历了两次较严重的复发。作为专业治疗腰椎间盘突出的脊柱外科医生,自己又是腰椎间盘突出患者,我特别能感同身受腰间盘突出患者的各种疑虑,就想在这里和大家分享一些关于椎间盘突出的重要知识点。为什么会有腰椎间盘突出?虽然网上有句笑话“大家都有腰间盘,凭什么你的最突出”,但实际上腰椎间盘突出发病率很高,据统计,80%的人都有不同程度的腰椎间盘突出,这个比例随着年龄增长而增加。即使在日常生活中保持一个良好的姿态和运动习惯,随着年龄增长人类患上腰间盘突出的几率仍在,这是为什么呐?我经常和患者开玩笑“狗是不会腰间盘突出的”。从物种进化论角度来说,拥有椎间盘的脊椎动物主要是鱼类、爬行动物和哺乳动物,只有人类是长期直立的,这是进化论上重要的一页因为这解放了人类的双手,但反过来说脊柱最初的设计是平行于地面和海平面使用的,比如爬行动物和其他哺乳动物都是四肢着地行走。因此,进化链顶端的我们直立行走在广阔世界,我们的椎间盘却承受了太多,“欲戴皇冠必承其重”,于是人类椎间盘突出就成了常态。什么是腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症?(图)腰椎的骨性结构包绕形成椎管,椎管内有神经根。当脊柱随着年龄存在不同程度退变,椎间盘会有不同程度的膨出,突出的髓核组织如果刺激到神经根,就会出现腰痛、下肢放射痛等症状。也就是说上了一定年龄,如40岁左右,基本腰椎间盘都有一定程度的突出,但不一定有相应的症状。而现代人的生活和工作习惯,腰椎间盘突出的年龄可能更早。导致出现腰椎间盘突出症状(以疼痛为主)的原因主要有两个,一是突出的椎间盘髓核组织直接压迫神经根,二是椎间盘的炎症因子刺激神经根。神经组织非常敏感,受压或炎症因子刺激产生水肿,水肿进一步使其在狭窄的椎管空间中受压。腰椎间盘突出要如何治疗?一定要手术治疗么?既然腰椎间盘突出的病理机制是物理压迫和炎症因子刺激神经根,因此解除物理压迫和/或去除炎症因子就能治愈。但并不是所有的腰椎间盘突出症患者都需要立即手术治疗。轻中度的患者经过一两个月的适度休息后,神经根周围的炎症因子消散,水肿的神经根消肿,物理压迫自行解除,疼痛的症状自行好转。同时,突出的髓核一段时间过后会脱水缩小,而更长的时间后,还有可能钙化或被吸收的,这就是有患者采取长期保守治疗康复的原理。因此对于腰间椎盘突出症患者,一般建议先进行保守治疗,以静养休息为主,辅助消炎镇痛、提供神经营养、松弛肌肉、缓解焦虑的药物。经一两个月,大部分症状可缓解消失。建议此后要加强腰背肌的锻炼,减少复发几率。外科医生怎么看腰椎间盘突出的中医治疗?每次患者咨询是否要采取中医治疗,是否要试一试朋友亲属推荐的圣手推拿等,我都有一种被问到“元芳你怎么看”的感觉。我认为中医理疗、针灸、局部按摩,作为辅助治疗手段,均可以缓解背部肌肉的紧张,进一步舒缓症状。但特别要提醒大家的是:腰间椎盘突出的髓核是不能以按摩的方式归位的!从物理学和人体解剖医学常识来说,腰椎间盘的内部是高压区域,外部是低压区域,当髓核组织受挤压后经破裂缝隙处被盘内高压挤出椎间盘纤维环外,就产生了突出的髓核,而体外按摩的物理力量是无法把突出的髓核从低压力区域通过狭窄的破裂缝隙精准归位到高压力区域的椎间盘内的,这中间隔着我们的皮肤、肌肉和椎骨,如果真有这样的按摩手法,那估计是武林失传已久的九阴真经现世。有些患者在非正规中医机构的强力按摩后疼痛缓解,并不是机构宣称的髓核复位,而是腰部的剧烈扭动,导致压迫在神经根上的髓核组织发生位移,暂时离开了神经根,症状得到缓解。但这同时很可能导致更多的髓核突出,后期对神经根造成更严重的压迫。腰椎间盘突出何时需要手术治疗?中重度患者(占比约~20%)由于椎管狭窄、突出髓核巨大、髓核卡压神经等等原因而无法通过保守治疗好转,就需要通过外科手术治疗。但腰椎间盘突出症患者,是否需要手术治疗、何时是最佳手术时机、采用何种术式最佳,需要根据患者年龄、体重、基础健康状况、椎间盘突出的程度、突出节段等等由富有经验的外科医生进行判断。我见过很多患者,有些其实只需简单卧床休息却花费大量金钱和精力尝试了不必要的偏方推拿按摩治疗,也有病状严重应及早手术治疗的却讳疾忌医忧虑手术风险推拒手术,最后病况恶化神经长期受压坏死、甚至大小便功能障碍,更有一些暂不需要手术的患者接受了不必要的手术治疗或者仅需简单手术治疗的却接受了创面过大的手术。这都取决于主诊医师对患者病情的准确判断。如何选择腰椎间盘突出的手术方式?手术治疗主要是将卡压在神经根上的髓核组织摘除,恢复神经根的空间。既往需要通过约6-7cm的切口进行开放式手术,要剥离一定程度的肌肉附着点,切除部分骨质才能进到椎管内。因此有部分患者术后长期有背痛及肌肉疲劳。而随着手术器械设备进步,目前大部分腰间盘突出症患者均可已由微创的术式摘除突出髓核,而无需行开放手术。主要的微创术式有以下几种,1.腰椎神经封闭术、腰椎关节封闭术、骶管封闭术适合中轻度以腰痛为主要症状的腰椎间盘突出,需在X光机引导下,经精准的激素及消炎镇痛药物注射治疗。 2.内镜下腰椎髓核摘除术适合大部分患者。使用直径约4mm的内镜,通过椎间孔进入触达髓核压迫神经根的位置,再使用仅1mm宽的钳子将突出髓核取出。但此手术仅取出突出的髓核,有一定的复发几率。 3.内镜下腰椎融合术适合年龄较大、巨大椎间盘突出、合并有腰椎管狭窄或腰椎不稳需要做固定融合的患者。与第二种手术方式相比,该手术将突出的间盘节段内髓核全部取出,再进行该间盘内植骨,最后经皮打钉固定该节段达到融合。腰椎融合手术对髓核突出的治疗最为彻底。过往传统手术方式需要切开肌肉,切除腰椎棘突,破坏了肌肉附着点,容易导致肌肉萎缩,进而容易出现术后长期背痛 。而内镜术腰椎融合手术极微创,减少了对肌肉附着点的剥离,很好的保护了腰椎的动力稳定结构,术后第一天即可下地活动,腰背疼痛感受轻、术后恢复快。总之,如果腰痛腿痛难忍,建议由富有经验的脊柱外科医生进行评估,采取最适合的治疗方案。如果你在广东地区或者方便前来广州,梁医生在广东省人民医院等你,一定尽力未你推荐最佳的治疗方案。梁昌详 博士 副主任医师广东省人民医院 脊柱外科门诊时间:周四上午307诊间,周四下午308诊间。一个有所不为的医生!脊柱外科梁医生
大部分正常人都会有腰背部疼痛的经历。原因主要包括腰肌劳损、腰椎小关节紊乱、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎先天性隐裂等。腰椎支撑人体上半身并兼顾活动性,如果腰椎稳定性不好,就会出现慢性腰痛表现。而腰椎稳定性由两方面结构决定,包括骨性结构和肌肉结构。骨性结构随着年龄的增长慢慢会退变,不为人的意志改变,而通过积极锻炼腰背部肌肉,增强腰肌和腹肌,能极大提高腰椎的稳定性,而这是我们大多数人能掌控的。因此,强烈建议所有人都要长期规律的进行腰背肌和腹肌锻炼加强项腰背部肌肉的锻炼,有助于维持及增强腰椎的稳定性,从而延缓腰椎劳损退变的进程,可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。由于腰腿痛而卧床休息或者佩带腰围治疗的病人,腰部不活动,不受力,长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力,因此,应当加强腰背肌的锻炼。一、飞燕式或飞燕点水1、俯卧床上,去枕;双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面;2、同时膝关节伸直,两大腿用力向后也离开床面;3、持续10~15秒,然后肌肉放松休息3~5秒为一个周期。 该动作也可以进行改良,比如1.将双踝或者小腿固定,用力抬头抬胸,使头胸离开床面;2.双手可以放背后,也可以抱头或者向前伸;3.坚持的时间可以缩短为5秒,然后一组做20-30个,休息数分钟后做下一组,连做3-5组。 该动作锻炼强度大,缺点是不好掌握,对力量要求高,且对腹部压迫,有一定不适感。(梁医生自己一般不采用这个动作)二、五点支撑法1、仰卧在床上,去枕屈膝;2、双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠头部、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量;三、三点支撑法如下图,将双手平放,利用双脚和肩部支撑,将臀部抬至最高,停顿5-10秒后放下,每组30-50次,根据自己能力,做1-3组每天。该动作是梁医生最推荐的动作,梁医生自己也经常采用这个动作锻炼。其优点是动作简单,安全,舒适。地上铺上瑜伽垫就可以做。注意事项:1、对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说,“小燕飞”可能比较费力,可以采用“三点支撑”的方法锻炼。病人可以根据自己的实际情况,选择适合自己的方法进行锻炼。2、腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。3、锻炼时也不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。4、如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状;。5、如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止锻炼或在医生指导下行腰背肌锻炼;在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重
腰痛是梁医生在门诊碰到的中青年患者中最多的主诉。据统计,大约90%以上的人都会出现腰痛,疼痛时间长短不一,严重程度也不一样,有很多患者会很担心,甚至会在“中医”那边做各自牵引、理疗、敷药及各种祖传药物治疗。而事实上,大部分的时候,梁医生只会让患者回家好好休息,并进行腰背肌锻炼。效果也非常好,又省钱又方便。 在这里,梁医生要告诉大家,大部分的腰痛是不需要担心的,好好休息,适当正确的锻炼就会好。仅小部分腰痛需要进行医疗干预。 而如何判断自己的腰痛是否严重? 简单来说,就是看除了腰痛还是否伴随有脚痛、麻木、腰椎活动受限、僵硬等其他方面的症状。如果仅仅是腰痛,那么恭喜你,你的情况很可能不严重,仅仅是腰肌劳损、棘上韧带炎、腰椎小关节炎、轻度椎间盘炎及轻度的椎间盘突出等。以上这些病都不需要太过担心,大部分是劳损及退变性的改变。梁医生认为此类的疾病不要依赖于医生帮忙解决疼痛,而是应该靠自身的保养和锻炼,在急性疼痛的时候,以卧硬板床休息为主,可以适当使用各种止痛膏药外敷或口服任一种止痛药过度一下。 慢性期或者不疼的时候,要积极规律的进行腰背肌锻炼,比如游泳,仰卧位屈膝抬臀部及俯卧位背飞等,有条件的可以在健身房锻炼,最不济也应该适当的跑跑步。另外要改变长期坐位工作的不良习惯。 当患者告诉梁医生他腰痛的时候,梁医生一般会问有没有脚痛,有脚痛和没脚痛差别很大。如果腰痛伴有一侧小腿外侧或者后侧的疼痛,俗称坐骨神经痛,那么就要注意了,很可能是腰椎间盘突出症。这种时候就应该到医院查腰椎X线、腰椎CT及腰椎磁共振,判断是否有腰椎间盘突出,突出的程度如何。 如果确诊了腰椎间盘突出怎么办?是不是很可怕?要不要手术治疗?这个时候就要看突出的程度、症状的严重及持续的时间而定。大部分的腰椎间盘突出症通过卧硬板床,腰背肌锻炼可以完全好转。 牵引按摩好不好?当然会有帮助,不过梁医生一向认为在急性腰痛的时候跑医院,排队等牵引按摩太折腾,还不如就在家好好休息,很多时候患者做了10天的牵引理疗好转了,会认为是牵引理疗的效果,而实际上更可能是10天的休息好的。疼痛好转后就要积极的腰背肌锻炼了,方法同上。如果腰椎间盘突出程度比较严重,那么可以通过微创的髓核摘除手术解决,该手术就手术,不要拖到神经根坏死再做。 青年患者偶尔的轻度腰痛基本不用理会。如果逐渐出现腰痛,且持续或反复出现,这就不太正常。需要警惕先天性的腰椎峡部裂,这个时候需要到医院做检查,看看峡部裂的严重程度,极少数患者需要手术固定。大部分症状轻的患者怎么办?当然是腰背肌锻炼。 青年男性,长期慢性腰痛,尤其是休息时痛,活动时好转,伴有腰部或者髋膝关节僵硬,特别要警惕强直性脊柱炎。需要到医院进行相关检查。如果确诊该病,需要进行正规疗程的药物治疗。 中老年患者腰痛伴间歇性跛行,也就是走一小段距离后需要休息几分钟,然后又可以走一小段距离,然后又需要休息这种症状,需考虑腰椎管狭窄症。这种情况保守治疗的效果不佳,牵引理疗基本无效,很多时候需要进行椎管减压手术,将狭窄的椎管扩大,给硬膜一个足够的空间。 引起腰痛的情况有很多种,以上是较为常见的情况。其他一些不是常见的病症,梁医生就不逐一列举。总之,腰痛是常见的症状,大部分不需要找医生,只要自己注意休息,改变不良的生活工作状态,积极锻炼,腰痛就会远离你。
双通道镜下腰椎融合术——微创腰椎融合术的明星一为什么要做腰椎融合术?腰是人体的核心部位,腰椎有3个作用:支撑身体,维持腰部活动及保护腰部神经。无论是支撑身体还是维持腰部活动都需要一个稳定的腰椎,腰椎的稳定性主要受到椎间盘退变的影响,椎间盘是两个椎体的连接器,起到稳定椎体和保持腰椎活动的作用,椎间盘退变后,腰椎的稳定性及灵活性均受到明显的影响。腰椎老年性退变,腰部外伤及腰部手术等因素容易导致腰椎不稳,腰椎不稳定会出现腰部疼痛,神经受压,严重影响患者的生活质量,这个时候就需要做腰椎融合手术。腰椎手术包括两个核心的内容:神经减压及椎体间融合。腰椎的退变,出现椎间孔狭窄,椎间盘突出,椎管内骨赘增生,以上的病变会压迫腰椎神经,导致腰痛,下肢放射痛或者是间歇性跛行等症状。因此,腰椎手术第一目的是对椎管进行减压,松解受压迫的神经。退变的腰椎本身即存在一定程度的不稳,比如腰椎滑脱,腰椎峡部裂,腰椎退变侧凸等。其次,腰椎减压过程中,需要切除部分正常骨性结构,比如关节突关节,椎板棘突等,这在一定程度上导致腰椎不稳。第三,传统开放手术需要剥离肌肉止点,一定程度上导致术后腰肌无力萎缩,这也是导致腰椎不稳定的因素之一。因此,就需要进行腰椎融合手术。虽然腰椎融合术牺牲了一定程度的腰椎活动度,但是一个稳定的无痛的腰椎要优于一个活动的疼痛的腰椎。退变的腰椎往往会出现明显的骨赘增生,其本质上是人体的自身调节机制在起作用,期望通过增生的骨赘融合来达到一个稳定的腰椎,因此,合乎适应症的腰椎融合术是顺应人体自身生理情况的,是通过外科手段提早达到腰椎稳定的目的。二腰椎融合术怎么做?腰椎融合术,顾名思义,就是将2块或者多块腰椎融合成一整块,使其之间稳定且不再具有活动度。人体具有活性的骨组织之间,只要去除了骨面之间的软组织,并将2块骨组织接触在一起,或者在两块骨之间植入活性的骨组织,在相对稳定无移位的情况下,经过半年到1年以上,两块骨组织之间可以完全长成一整块。也就是说,只要满足“骨组织间紧密接触”和“骨块之间稳定”就可以达到腰椎融合。要达到腰椎融合,可以在前方椎体间植骨,也可以在后方椎板表面进行植骨,甚至可以在椎体侧边进行植骨,都可以达到椎间融合的目的。图所示的是目前最常用也最稳当的椎体间融合的办法,将椎间盘的髓核组织完全刮除,然后刮除两个椎体表面的软骨板,暴露骨性表面,然后在这个空隙里面植入骨组织(图示红色的是人工骨)及椎间融合器(目的是支撑和维持椎间隙的高度),然后使用椎弓根螺钉固定住2块椎体。经过1年后,2块椎体就融合成一整块。三微创腰椎融合术的发展史脊柱融合术的发展有近百年的历史,1911年Albee等采用脊柱融合术治疗脊柱结核,以达到阻止结核感染播散的目的,同年,Hibbs等采用脊柱融合术控制脊柱侧凸患者畸形的发展。早期做了腰椎融合的患者需要躺在石膏床上半年以上,以保证2个椎体之间没有活动,这样才可能达到骨性愈合,这个过程给患者带来了极大的痛苦。1959年Boucher等做了第一例椎弓根螺钉腰椎关节固定。自20世纪80年代以来,椎弓根螺钉技术得到广泛应用。使用椎弓根螺钉固定的好处是能够达到即刻的稳定性,保证2个椎体之间没有明显的位移,患者无需卧床半年以上,既保证了患者可以日常生活,又保证了骨性融合所需要的椎体间稳定。采用椎间植骨,使用椎弓根螺钉辅助固定是当前腰椎融合的标准做法。下图显示的是标准的腰椎后路减压,椎间融合,椎弓根钉内固定的方法。首先需要在腰椎后正中做10cm左右的切口,将腰肌从棘突上剥离后向两侧牵开,将椎体后方的棘突椎板整体切除,暴露椎管及硬膜,松解两侧神经根。然后将硬膜牵开,往前方切除髓核,处理椎间隙,然后进行椎间植骨,置入椎弓根螺钉进行固定。这种做法依然是目前国际及国内主流的做法,暴露充分,视野清楚,神经减压充分。但是这种做法需要大面积的剥离腰部肌肉,且切除了棘突这个重要的肌肉附着点,术后往往存在不同程度的腰肌无力表现,有部分患者长期存在下腰痛疼痛的表现。那么,是否能在保持减压和融合效果的同时,尽量保护患者的腰部动力结构,尽可能做到微创?微创不等小切口,比如上述传统标准的腰椎融合术,如将切口从10cm做到8cm,本质上没有区别。微创的理念在于对组织的保护,腰椎微创融合术的理念重点是保护后方腰椎动力结构(腰肌棘突复合体)。笔者从开始做住院医师学习腰椎融合术的时候,就是做的上述这种做法,此后10余年,我们不断更新技术理念,到目前为止我们已经发展到第4代微创腰椎融合术。腰椎融合术第一代微创理念。传统做法中,为了能清晰显露硬膜及神经根,需要将椎板和棘突完全切除,而棘突是腰部肌肉的重要止点,腰肌发力的抓手。第一代的微创理念就是完整保留了棘突及棘上韧带结构,术后将腰肌缝合回棘突上,腰肌能通过疤痕愈合的方式贴附到棘突上,保留了腰肌发力的止点。通过在切除一侧或两侧椎板下半部分,用更精细的手术工具进行硬膜及神经根减压,一样能达到同样的神经减压效果。从需要完全切除椎板棘突到保留棘突,这个是腰椎微创手术发展史上重要的一步,广大的脊柱外科医生意识到腰椎后方动力结构的重要性,也慢慢学会了如何在更小的骨性开窗基础上做到合适的减压。传统的减压理念追求彻底充分减压,而保留棘突的减压方式的成功,让脊柱外科医生意识到,并不需要将神经游离的那么彻底(越彻底的减压意味着更多的组织剥离和创伤),只要恢复神经的空间就可以,这就是精准有效减压的理念。腰椎融合术第二代微创理念。正中劈开腰肌然后缝合回棘突这种做法依然会在一定程度上导致腰肌无力,长期腰背疼痛。第二代微创理念更进一步强调对后方腰肌韧带复合体的保护,不再从正中劈开腰肌,完整的保留了腰肌韧带复合体的结构,改从天然肌肉间隙进入手术区域(如下图所示),更好的保护了腰椎的动力结构。,这种做法对手术医生的技术要求更高,因为视野范围更小,需要特殊的拉钩,要求医生更精准的减压。腰椎融合术第三代微创理念。第三代微创理念是在第二代基础上的小更改,依然是从肌肉间隙入路,使用经皮扩张的固定管道撑开手术入路(而不是像2代那样分离肌肉间隙),进一步减少对肌肉的剥离。暴露面更小,创伤更小也就意味着医生的操作空间更小,这里往往需要配合显微镜或者头戴式放大镜,使用特殊的减压器械来完成神经减压。减压完成后,使用经皮椎弓根螺钉进行固定。经皮椎弓根螺钉,顾名思义,这种螺钉不用切开暴露骨面,仅使用C臂引导下就可以经皮精准打入椎体内,进一步减少了手术创伤。四双通道内镜下腰椎融合术双通道镜下腰椎融合术是第四代微创腰椎融合术,这种手术方式跟以往的有着本质上的区别,有着划时代的进步。既往的手术方式无论是否微创,都还是需要做足够大小的切口,以方便人眼直接看到手术区域,因为只有眼睛能看到,才能进行相应的手术操作,因此限制了切口的进一步微创。而镜下融合术,使用内镜替代了人眼进行术野观察,内镜直接放置到手术区域,通过显示器放大显示手术区域,然后经另外一个小通道放置相应的手术器械进行减压及融合的操作,最后使用经皮椎弓根螺钉进行固定,达到了微创的极致(如下图)双通道内镜手术相比于其他手术有较为明显的优势:1.内镜手术,具备高清放大的视野,可以精细的辨别神经组织,保证手术的安全性。内镜可以深入到椎间盘区域进行观察,手术医生可以直观的看到终板处理的情况,有利于融合。2.手术切口小,无需剥离肌肉,是目前腰椎融合手术最微创的做法。术后患者疼痛轻微,第二天就可以自如下地活动。3.手术中使用持续生理盐水灌洗切口部位,全程水介质,术野更加清晰。持续水压,有利于术中止血。持续冲洗,也有利于减少感染。4.无需为了暴露视野专门做切口,节省了手术时间5.使用常规的手术器械,手术效率高,成本低,有利于大面积推广。双通道镜下融合手术首先由韩国学者发明,从2020年开始,笔者所在的医院率先在国内开展这项技术,目前是国内用双通道技术做腰椎融合手术量最多的单位,由于这种手术方式的诸多优点,我们已经将这种手术方式作为腰椎融合的首选方式,给患者带来了满意的效果。下图是一个68岁的女性患者,因为腰椎管狭窄腰椎不稳,笔者给她做了双通道融合术,术后第二天下地,第三天出院回家,图示是该患者2个月后回来复查的情况,可以看到患者的腰椎功能恢复良好。总体而言,双通道镜下腰椎融合的理念是一个划时代的进步,由原先的空气介质肉眼视野发展到水介质内镜视野,具有诸多优点,为广大患者带来了福音。版权所有:广东省人民医院脊柱外科梁昌详
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